- Как вы пришли к тому, что решили связать свою жизнь с онко-хирургией? Может что-то послужило толчком?
- Онко- хирургия – это только часть онкологии. В настоящее время я занимаюсь всей онкологией. Так как я являюсь заместителем главного врача по медицинской части, я отвечаю за все три участка: это хирургическая часть, лекарственная терапия в онкологии и радиология. То есть за весь лечебный процесс отвечаю я. В онкологии я уже почти 30 лет. Причина того, почему я пришел в онкологию –очень давняя история. Это случилось еще в студенческие годы, когда в первый раз на 5 курсе медицинского университета, в котором я учился, мы пришли на цикл по онкологии. Тогда это было в Казанском онкологическом диспансере, так называемой «больнице под кремлем». Там располагался курс онкологии при кафедре хирургических болезней. Заведовал этим курсом тогда доцент кафедры — Фоат Шайхутдинович Ахметзянов. Я называю его своим учителем и считаю, что именно он привил любовь и уважение к этой науке. Именно видя его работу, участвуя с ним в обходах, присутствуя на операциях, я, можно сказать, сразу решил, что хочу стать онкологом. У меня даже есть книги, которые мне подарили мои однокурсники, и в них написано «будущему онкологу», «главному онкологу». Я, конечно, не главный онколог, но мне было очень приятно и эти книги остаются для меня очень памятными и по сей день. И вот с того самого момента я ни разу не пожалел, что связал свою жизнь с онкологией. Поэтому именно своего учителя я считаю человеком, который привил мне желание развиваться именно в этом медицинском направлении.
- А есть ли эти книги сейчас при вас, в этом кабинете?
- Сейчас их здесь нет, они находятся дома. Одна из книг «руководство по онкологии» под редакцией Чиссова. Это диагностика лечения злокачественных новообразований человека.
- Какими качествами должен обладать каждый онколог и в целом врач этой направленности?
- Чтобы быть онкологом, необходимо знать патогенез, течение болезни — на каком этапе, на какой стадии, можно применить тот или иной метод лечения. Если мы 20-30 лет назад говорили, что хирургия занимает практически 80% лечения онкологических процессов, сегодня бы я сказал, что очень быстрыми темпами развивается лекарственная терапия онкологических заболеваний, также очень хорошо развивается радиология, появились за эти годы такие методы, как таргетная терапия. И именно на основе генетики и молекулярных исследований были выявлены различные мутации у опухолевой клетки, различные маркеры опухолевой клетки. Благодаря тому, что они были открыты, пошла вверх именно лекарственная часть терапии. Это позволило увеличить продолжительность жизни наших больных. Если мы ведем речь только о хирургии, онкологический процесс зачастую и в основном это общий процесс, не только местный. Хирургия – это местный метод лечения. Невозможно ей все убрать и вылечить от онкологии. Это должна быть комплексная работа. Ну а качества, какими должен обладать врач–онколог – это человечность, потому что до сегодняшнего дня бытует мнение, что онкология – приговор. Но наука уже доказала, к счастью, что это не так. Это диагноз. И зачастую на начальных стадиях этот онкологический процесс излечим так же, как и многие хронические заболевания. Второе необходимое качество врача – собранность во всем. Также врач должен быть выносливым. Еще должно быть сострадание человеческой боли, особенно, когда мы ведем речь о 4 стадии — пациенты приходят с сильнейшим болевым синдромом, счет уже идет на дни. К этим людям тоже надо относиться с состраданием и понимать их человеческую боль. Следующее качество, необходимое для врача – обучаемость. Точнее, у человека должен быть высокий умственный потенциал. В работе нужно очень много помнить и уметь. Также врачу крайне необходим навык работы в команде. Здесь нельзя быть одиночкой. Человек, который работает онкологии не может работать один. Это очень важно.
- Получается, вы работали хирургом?
- Да, я работал хирургом, но сейчас реже бываю в операционных, потому что сейчас у меня основная задача – организация лечебного процесса и проведение консилиумов в спорных случаях. Если специалисты не смогли найти общий язык, приходится вмешиваться, убеждать и составлять план лечения.
- Тогда из вашего ответа вытекает следующий вопрос. Расскажите о своей самой сложной операции.
- Да, пожалуй, на моем опыте есть такая операция, которую я вспоминаю каждый раз. Это был мужчина с опухолью прямой кишки, который ранее уже был оперирован в центральной районной больнице. Был произведен небольшой объем операции, чтобы разрешить кишечную проходимость. Он поступил к нам на второй этап. Во время операции, уже в нашей больнице, мне нужно было «войти в живот». Этот процесс занял около 6 часов. Многократно возникало желание остановиться и даже плакать над этим случаем от безысходности. Но, к счастью, совместно с коллегами нам удалось провести полноценную операцию. После нее пациент прожил еще достаточно длительное время. Вообще, сложности во время проведения операции могут возникать разные. Например, индивидуальное расположение сосудов, которые могут при неправильных действиях привести к кровопотери. На моем опыте больше операций со случаями опухолей в почках. Я даже защищал диссертацию на эту тему. Меня раньше спрашивали, почему я не хожу на охоту. Я отвечал: «мне адреналина хватает и в операционной».
- Сколько операций уже имеется на вашем счету за весь период работы в данной профессии?
- Как все хирурги, я, наверное не смогу назвать больших цифр. Когда я работал в хирургическом отделении нашего диспансера, в год насчитывалось около 150-200 различных операций. Например, у нас в диспансере, на сегодняшний день, выполняется около 100-110 операций в день. Всего хирургических отделений у нас 10. А еще, наш диспансер – единственное учреждение в Российской Федерации, которое оказывает неотложную помощь онкологическим пациентам, при осложнениях злокачественных новообразований. У нас так традиционно сложилось, что с 1993 года мы оказываем неотложную помощь онкологическим пациентам именно в онко-диспансере. Это обусловлено тем, что с начала лечения именно в условиях диспансера даже по неотложным показаниям в конечном итоге потом оказывается по результатам лучше, чем в других обычных клиниках, в которых нет «онкологического подхода». Это не только связано с хирургией, это связано с общим подходом к другим пациентам.
- Есть ли на вашем опыте невероятные случаи выздоровления людей, которые вы можете назвать «чудом»?
- Да, был такой случай в 1998 году. По неотложной помощи в приемный покой был доставлен пациент, которого мы сразу интубировали, то есть посадили на искусственную вентиляцию легких, потому что у него было учащенное дыхание – он задыхался. И мы, решением консилиума на основании одного цитологического исследования, назначили химиотерапию. Результат был невероятным – пациент был снят с ИВЛ и начал дышать самостоятельно. В последующем был несколько раз оперирован и прошел еще несколько курсов химиотерапии. У него были метастазы в легких — опухолевые процессы. Чуть позже эти очаги «рассосались». Через некоторое время я вновь встретил этого пациента в хирургическом отделении одной клиники. Туда он поступил с ножевым ранением в живот. И даже после этой ситуации он остался жив и по сей день. Ведет полноценную жизнь, работает.
Есть еще один случай. Так же по неотложке поступил пациент, у которого на передней брюшной стенке была язва. Это четвертая стадия опухолевого процесса, когда опухоль выходит наружу. Решением обхода была назначена химиотерапия. Буквально через неделю опухоль «собралась» и стала маленькой. Еще через 3 недели взяли на операцию и уже практически не нашли первичную опухоль, только метастазы, которые позже были удалены спустя несколько операций на различные органы. Весь процесс сопровождался так же химиотерапией и лучевой терапией. Этот пациент прожил более 20-ти лет и скончался от совершенно другого заболевания, не онкологического. Конечно, это нельзя экстраполировать на все случаи. Биология опухолей у всех, конечно же, разная. - Как вы относитесь к «народным» методам лечения рака? Были ли на вашем опыте люди, который отказывались от врачебного вмешательства? Как убеждаете таких людей в лечении в больнице под присмотром врачей?
- Сейчас этого стало немного меньше. Широко распространённые случаи лечения онкологии народными методами были в 90-х годах. Это было связано прежде всего с развитием здравоохранения. Мы не могли предлагать химиотерапию, иммунотерапию (которая возникла только в последние годы), гормональную терапию, лучевую терапию. Мы зачастую говорили: «К сожалению, наши возможности исчерпаны, и мы не сможем ничего сделать». Впоследствии люди прибегали к народным методам медицины. Это еще усугублялось тем, что методы диагностики были не совсем хороши, не «доводили до конца». Назначение народных методов у некоторых людей приводило к излечению, но зачастую, если поднять их истории болезней и первичную медицинскую документацию, можно увидеть, что эта опухоль не была доказана гистологически и морфологически. Ну и, конечно же, если человек в это верит и настроен на излечение, то многие неонкологические болезни действительно исчезают. Но если онкологический случай доказан, излечится только народными методами не удастся.
На моем опыте был случай, когда человек использовал народную медицину, в частности это был болиголов. Его пьют онкологически больные пациенты от 1 капли до 40 и обратно. Человек проходил несколько курсов, они не давали результата и он решил выпить целый стакан и скончался от отравления печени. Также в одно время люди мешали водку с маслом и тоже принимали как лекарственный препарат. Я говорил своим пациентам, что если бы эти методы действительно имели какой-то положительный результат, мы бы не работали онкологами и у нас бы не было работы. Конечно, приходится разговаривать индивидуально с каждым пациентом и пытаться вызывать у него доверие, потому что недоверие порождает методы, к которым люди в итоге прибегают. Еще есть категория паллиативных пациентов. Это люди, которым уже ничем нельзя помочь из-за распространенности опухолевого процесса или других соматических заболеваний, которые не позволяют произвести лечение. В таких случаях люди вынуждены заниматься самолечением. Это от безысходности. Говорю честно — в некоторых случаях, когда пациенты спрашивают меня, можно ли использовать тот или иной метод, я говорю, что если не могу предложить ничего иного, то это возможно использовать. Главное, чтобы это помогло. Даже после смерти пациента приходят родственники и благодарят за то, что я не бросил его и давал все возможные рекомендации. Когда человек здоров — он ни о чем не думает, когда неизлечимо болен – пытается ухватиться за любую соломинку. - Что должен сделать простой, неосведомленный никакими знаниями о раке человек после того, как он узнал о болезни?
- Если диагноз подтвержден, нужно строго следовать рекомендациям своего врача, который его установил. На сегодняшний день, понимая, что онкологический процесс – очень сложный процесс, есть пациенты, которые не удовлетворяются мнением одного врача или консилиума. В таком случае у него есть возможность получения второго мнения: он может обратиться в любое другое медицинское учреждение данного профиля сам или с нашей помощью. Однако сейчас медицина стандартизирована и на каждый случай заболевания есть свой подход в лечении. То есть мы никак не можем отойти от клинических рекомендаций. Стандарты должны соблюдаться, это же не искусство, где можно импровизировать, хотя многие называют врачебную деятельность искусством.
- Вы почти ответили на мой следующий вопрос, но я его все же вам задам. Есть ли какая-то стандартизация в лечении рака? И есть ли критерии, которые являются основными для оценки качества в оказании помощи?
- Мы работаем согласно клиническим рекомендациям, которые есть по всем локализациям опухолевого процесса. У меня есть практические рекомендации, которые утверждены министерством здравоохранения, и там написано: какие действия, при какой опухоли и в какие сроки должны выполняться. Например, при раке прямой кишки, как только на руках появляется гистологический диагноз, мы должны начать лечение не позже, чем через 7 дней после верификации диагноза. Сначала идет курс химиолучевой терапии, это около 6-8 недель. Иногда пациент в панике начинает торопить и просит провести операцию по удалению опухоли. До сих пор бытует мнение, что хирургия – самое действенное средство при лечении злокачественных новообразований. Если мы не выдерживаем сроки – смысла в лучевой терапии нет. Если это плоскоклеточный рак прямой кишки, то после лучевой терапии он может и вовсе рассосаться.
У меня была пациентка, которой предложили операцию. Я попросил принести гистологию, пересмотрел информацию про плоскоклеточный рак, и поменял лечение, с решением консилиума, на лучевую терапию. После нее опухоль рассосалась и по сей день не возобновлялась. Не это ли радость для пациента и врача? Зачем делать ненужные операции, если можно обойтись терапией? Проверяющие органы, в частности те, которые платят нам за лечение (фонд обязательного медицинского страхования) проверяют выполнение стандартов. Стандарт не выполнен – работу не оплачивают или оплачивают неполную стоимость. Если хотя бы один препарат назначен «не по схеме», этот случай не будет оплачен и будет штрафован из-за того, что не выполняются клинические рекомендации. На сегодняшний день невыполнение стандартов можно приравнивать к невыполнению законов.
- То есть в целом не может быть спорных случаев, когда от этой стандартизации необходимо отойти?
- Практически нет. Если даже случай не совсем подходит под стандарт, мы все равно должны подойти к нему примерно так, как предусматривают стандарты. Но стоит также упомянуть, что клинические рекомендации каждый год обновляются и подходы к лечению некоторых случаев могут немного меняться.
- Как вы думаете, человеку стоит прибегнуть к платной или бесплатной медицине, когда речь касается онкологии?
- Понятие платной или бесплатной медицины не совсем правильное. Любая услуга оплачивается, разница лишь в том, оплачивается она государством или средствами самого пациента. Все методы лечения онкологии злокачественных новообразований имеют государственную поддержку и обеспечение. То есть не смотря на дороговизну лечения, государство полностью покрывает все его расходы. В качестве примера можно рассмотреть некоторые химиопрепараты, за одно введение которых нужно заплатить от 250 до 500 тысяч рублей. Многие Россияне не могут позволить себе оплатить целый курс таких препаратов. А курсов может понадобиться несколько. Есть болезни, при которых назначают таргетный или иммунный препараты, которые назначаются с оговоркой: «До прогрессирования заболевания». Если нет прогрессирования болезни на фоне использования препарата, то пациент будет получать его пожизненно, а это ежемесячно около 200 тысяч. Эффект у таких препаратов, конечно же, есть. На сегодняшний день на учете в РТ состоит около 115-ти тысяч человек с онкологическими заболеваниями, из них 60% — состоит на учете 5 и более лет. Это говорит о том, что лечение эффективно. Чем больше человек живет с момента диагностики рака, тем дольше он сможет прожить в целом. Рецидив и метастазы после лечения рака возникают, чаще всего, в первые 3 года. После пяти лет – единичные случаи. Поэтому 60% — это огромный показатель эффективности нашего лечения.
- Получается 5 лет – это так называемый рубеж?
- Да, именно так. Иногда спрашивают: «Почему только 5 лет?». Но ведь пятилетняя выживаемость показывает, что человек может прожить еще пять лет, еще пять лет и так далее.
- В каких случаях назначают химиотерапию, а в каких она категорически запрещена?
- И опять мы возвращаемся к клиническим рекомендациям. Есть опухоли, которые лечатся только хирургическим путем, например, самые начальные стадии злокачественной опухоли: рак молочной железы, гормонозависимые и так далее. Это зависит от возраста, от формы опухоли, рецепторного статуса, общего состояния пациента и, конечно же, от гистологической структуры опухоли: чувствительна ли она к химиотерапии или не чувствительна. Гемобластоза или лимфома (по-другому лимфосаркома, лимфогранулематоз) – это те болезни, которые очень хорошо лечатся только химиотерапевтическим путем. В таких случаях назначение операции бессмысленно, так как она никак не влияет на исход болезни и продолжительность жизни. Скажу больше – она может даже ухудшить качество жизни пациента. Весь период реабилитации после операции (послеоперационная боль, перевязки, гнойные воспалительные процессы) называется нарушением качества жизни.
- Существует ли запрет на ввоз необходимых препаратов и оборудования из-за рубежа, в завязи с санкциями? Если да, то чем их заменяют и какая у них результативность?
- Многие препараты, разработанные заграницей, имеют отечественные аналоги. Любые санкции всегда вызывают бурное развитие промышленности, в том числе фармакологической. Безусловно, есть препараты, которые на сегодняшний день не имеют аналогов, но у нас есть поставки и мы такими лекарствами обеспечены. Если даже мы испытываем некоторые неудобства с сроками поставки, я не могу сказать, что мы испытываем дефицит и нехватку чего-либо. Могут быть разговоры о том, что препаратов нет. Зачастую это бывают препараты, которые еще не зарегистрированы на Российском рынке и не разрешены для использования в Российской Федерации. Они находятся в стадии клинических разработок и исследований. Человек, который знает, что у него неуправляемая стадия онкологического процесса, ищет сторонние препараты, но ввоз препаратов в РФ регламентируется именно исполнительной властью – Министерством Здравоохранения РФ. Незарегистрированные препараты мы использовать не можем.
С оборудованием есть только одна проблема – сроки доставки необходимых запчастей, но это тоже реализовывается. У нас есть механизмы, которые позволяют решить эту прблему безболезненно – мы даем квотированные направления в другие регионы, в которых работает необходимое оборудование. - Почему, по вашему мнению, все еще не придумано лекарство от рака со 100% действием?
- Я отвечу вам на этот вопрос немного философски. Есть разные люди: с разным лицом, разным цветом глаз, разными волосами, разным телосложением. Опухолевая клетка, которая развивается из собственных тканей и клеток человека, тоже имеет разное «лицо». Например, если человек случайно схватится за раскаленное железо, то впредь, зная о последствиях, делать так больше не будет. И опухолевая клетка на каждое введение разного препарата, начинает перестраиваться и вырабатывать некие «антидоты». Я всегда говорю: «Неправильно думать, что создадут какой-то один препарат, который уничтожит в организме все раковые клетки и будет лечит все раковые болезни. Такого препарата скорее всего не будет. На каждую опухоль, на каждый рецептор – свое лекарство». На сегодняшний день, в одной из клиник мира ведутся исследования по созданию препарата на основе клеток, которые взяли у больного человека. Например, у больного «А» взяли материал опухолевых клеток, и на них лаборатория вырабатывает отдельный препарат, который может вылечить именно его болезнь. Такая процедура очень дорогостоящая, но уже находясь в разработке, показывает неплохие результаты. В целом, наука уже подошла к тому, что мы знаем рецепторный статус опухоли и знаем, что есть опухоли, которые и вовсе его не имеют. Мы подходим к тому, что опухолевый процесс становится управляемым.
- Поменялся ли подход к лечению рака за последние 5-10 лет? В чем?
- Подход меняется. И меняется он достаточно «Революционно». Если в 90-х годах мы говорили только о хирургии, то на сегодняшний день мы говорим именно о комплексных методах лечения. То есть используются все шире лекарственные методы лечения – иммунотерапия, таргетная терапия. Иммунотерапия появилась в 2016 или 2017 году. За это достижение ученые получили нобелевскую премию, оно совершило революцию в онкологии. Все меняется очень быстро, поэтому, чтобы не отстать, нужно следить за новыми исследованиями, посещать конференции, читать актуальную информацию по той или иной теме.
- Сейчас век технологий и инноваций. Все чаще это внедряют в медицину. Как вы думаете, может ли случится так, что в ближайшее время роль хирурга достанется роботу?
- На сегодняшний день такое уже практикуется. Есть робот, который оперирует людей – аппарат «да Винчи» (da Vinchi). К сожалению, у нас в республике он пока не представлен, но в некоторых городах РФ имеется. Этот аппарат был придуман и произведен в Соединенных Штатах и использовался для лечения военных. Суть в том, что для операции необходимо ввести человека в наркоз, подготовить операционный стол и поставить робота, которым хирург может управлять дистанционно с помощью джойстика через компьютер. Это называется робот-ассистированная хирургия. Правда она очень затратная, но на сегодняшний день все же пользуется спросом. Но до конца заменить человека в столь тонком деле, как хирургия, думаю, робот не сможет. Аппарат «да Винчи» контролирует ошибки врача, а врач контролирует его. Они друг друга дополняют, но не заменяют. Недавно в Турции в городе Стамбул я видел такой аппарат и даже управлял им, проводя различные манипуляции на муляжах.
- Вы бы хотели им воспользоваться во время настоящей операции?
- Наверное, мой возраст уже не позволит этого сделать. И это не потому, что я старый, а из-за того, что все-таки робот-ассистированная хирургия больше для молодых людей. И те, кто обучает этой хирургии, стараются брать «неиспорченных» — тех, кто ничего не умеет. Потому что обучать новичка намного легче, чем того, кто уже несколько лет в хирургии.
- Может ли рак появиться психосоматически?
- Злокачественная опухоль – это морфологический диагноз. Это гистология. Появиться просто так он не может. На появление рака влияют различные факторы: окружающая среда, образ жизни, питание, генетика. 20% случаев возникновения рака – генетические, например, рак молочной железы и рак яичников. Но психосоматически рак появиться точно не может.
- Говорите ли вы пациенту, что шансов нет? Если да, то как?
- На сегодняшний день закон обязывает говорить, если пациент хочет знать свой диагноз. Это все-таки его право. Раньше мы старались этого избегать, уходили различными способами от этого ответа. Но закон говорит, что мы обязаны сообщать пациенту, по его требованию, диагноз и прогноз заболевания. Но тут возникает вопрос: станет ли человек от этого счастливее? Да, зачастую человек не становится счастливее, но, если преподнести эту информацию в щадящем варианте, ситуация улучшается. В целом, не считаю правильным произносить слово «рак». Оно наводит ужас и звучит как приговор. Даже «злокачественная опухоль» звучит уже не так грубо, и пациент воспринимает его по-другому. Нужно всегда учитывать образование пациента, его возраст, психологическое состояние, прежде чем сообщать. Может не нужно говорить о диагнозе сразу, а выждать и готовить к этому человека постепенно. Также нужно учитывать приверженность к вере у человека. Потому что человек атеист и человек верующий тоже могут реагировать по-разному. Я встречал на своем опыте людей, которые лишали себя жизни из-за безысходности, понимая, что ничего уже сделать нельзя будет. Мы, конечно, должны стараться не довести человека до такого состояния.
- В таком случае хочу вас спросить. Как вы относитесь в эвтаназии? Ведь бывают случаи, что человек неизлечимо болен и может уйти из жизни в ближайшие месяцы, а то и дни и для него решением данной ситуации может являться именно эвтаназия, как смерть без мучений. Кто-то это поддерживает, кто-то – нет. Хочу узнать ваше мнение на этот счет.
- К эвтаназии я отношусь плохо. Я искренне считаю это убийством. Будучи врачом, я не могу быть убийцей, я могу быть спасателем. Я хочу помогать людям своими словами, своими действиями. В некоторых странах это легализовано. Не могу сказать, насколько это с моральной и этической точки зрения правильно. Но в одной из стран я задал вопрос: «Ну и сколько человек вы убили?». Ответ был такой: «Пока никого». Хотя, закон был принят уже несколько лет. Да, я могу сказать, что в некоторых случаях она может быть оправдана, но где найти эту границу? Поэтому, я считаю правильным, что на сегодняшний день эвтаназия не разрешена в нашей стране.
Автор: Фаттахутдинова Эльвина